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비급여 목록표

⑴ 행위료

행위료 표
중분류 소분류 항목 진료비용 등(단위 : 원) 특이사항 최종변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부
상급병실료 1인실 ABZ11 특실 병실료(특실) 1일 200,000 200,000 X X 19.08.01
ABZ01 1인실 병실료(1인실) 1일 110,000 110,000 X X 19.08.01
검체검사료 알파피토프로테인분획 BZ171 알파피토프로테인(정밀) 1 25,000 25,000 X X 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.18.01
검체검사료 갑상선자극면역글로불린[생물발광법] cz213 갑상선 기능검사 1 40,000 40,000 X X 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
검체검사료 인플루엔자A·B바이러스항원검사[현장검사] CZ394 인플루엔자바이러스 A&B(Kit현장검사) 1 25,000 25,000 X X 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
검체검사료 항뮬러관호르몬[정밀면역검사] D373 항뮬러관호르몬 1 49,200 49,200 X X 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 20.01.01
병리검사료 양수염색체검사 3Z2610 양수검사 1 700,000 900,000 X X 양수염색체검사료, 초음파유도료 및 양수천자료를 합한 비용임(단태아 기준) 19.08.01
초음파검사료(기본) 단순초음파 EB402 simple sono 1 20,000 20,000 X X 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
초음파검사료(기본) 복부-여성생식기 초음파 EB455 일반 부인과질초음파검사 1 50,000 50,000 X X 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
초음파검사료(유도) 수술 중 초음파 EZ985 유도초음파 74,000 74,000 X X 수술실에서사용되는 모든 초음파 검사 19.11.20
초음파검사료(유도) 분만기간 초음파 EZ986 산전후초음파검사 50,000 50,000 X X 분만을 위한 입원기간 동안 실시한 초음파 19.08.01
식대 식대 간식 1식 2,000 2,000 X X 19.08.01
식대 식대 보호자식 1식 7,000 7,000 X X 19.08.01
처치 및 수술료 불임수술 R4345 난관결찰술(양측) 난관결찰술 양측 300,000 300,000 X X 불임목적 19.08.01
처치 및 수술료 수술 회음성형술 단일 1,000,000 1,000,000 O X 19.08.01
처치 및 수술료 불임수술 Loop 1 150,000 150,000 O X 불임목적 19.08.01
처치 및 수술료 불임수술 미레나 1 330,000 330,000 O X 불임목적 19.08.01
처치 및 수술료 불임수술 제이디스 1 250,000 250,000 O X 불임목적 19.08.01
처치 및 수술료 불임수술 임플라논 1 330,000 330,000 O X 불임목적 19.08.01
처치 및 수술료 불임수술 Loop제거술 1 50,000 50,000 X X 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
처치 및 수술료(보조생식술) 배아 동결·보존 수정란동결보존 1 300,000 300,000 O X 19.08.01
처치 및 수술료(보조생식술) 배아 동결·보존 정자동결보존 1 150,000 150,000 O X 19.08.01
처치 및 수술료(보조생식술) 배아 동결·보존 수정란동결보존-1년연장 1 150,000 150,000 O X 19.08.01
처치 및 수술료(보조생식술) 배아 동결·보존 수정란동결보존-2년연장 1 200,000 150,000 O X 19.08.01
처치 및 수술료(보조생식술) 배아 동결·보존 수정란동결보존-3년연장 1 250,000 150,000 O X 19.08.01
내분비검사 검체검사,기능검사 CZ212 임신중독검사 1 50,000 50,000 O O 19.08.01
내분비검사 검체검사,기능검사 D3720 임신검사(정량) 1 25,000 25,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
내분비검사 검체검사,기능검사 CZ212 기형아1차검사 1 50,000 50,000 O O 임신초기(임신10-13주)에 PAPP-A를 검사분석태아의 이상유무를 판단 19.08.01
건강검진 검체검사,기능검사 난관소통검사 1 200,000 200,000 O O 19.08.01
건강검진 검체검사,기능검사 정액특수검사 1 100,000 100,000 O O 19.08.01
건강검진 인유두종바이러스 유전자형검사 인유두종 바이러스검사 1 60,000 60,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
건강검진 CA 19-9 (췌장, 위, 담낭, 담관암, 관련질환) CA 19-9 1 25,000 25,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
건강검진 CA 125 (난소암) CA 125 1 25,000 25,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 맘스캐닝검사 1 700,000 700,000 O O 정밀기형아검사 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 G-스캐닝검사 1 250,000 250,000 O O 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 G-스캐닝검사+ 1 400,000 400,000 O O 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 D6620 ARS-CoV-2 신속항원검사[일반면역검사]-간이검사 30,000 30,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 21.01.01
건강검진 검체검사, 기능검사 D6530 바이러스항원-Rota virus 1 15,000 15,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 D5624 세포병리검사-액상세포검사(자궁질세포병리검사) 40,000 40,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 C4682
C4683
풍진 항체 검사 IgG, M 70,000 70,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 21.04.01
건강검진 검체검사, 기능검사 C4722 기생충 감염증 항체(정밀)-IgG IgM-Toxoplasma 50,000 50,000 O O 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 선천성 윌슨병 검사 40,000 40,000 O O 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 자궁경부 확대 촬영술 1 30,000 30,000 O O 19.08.01
건강검진 검체검사, 기능검사 신생아안구검사(망막,녹내장,백내장) 1 150,000 150,000 O O 19.08.01

⑵ 치료재료대

치료재료대 표
중분류 항목 특이사항 최종변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용
이식형결찰사 B0203004 Mersilene Tape 1 80,000 80,000 21.01.10
피부보호제 BM5001XW 밥스카케어겔 1 88,000 88,000 GEl+Sheet 19.08.01
피부보호제 BM5007RQ 네오덤실(겔) 1 150,000 150,000 20.09.21
처치재료 좌욕판 1 15.000 15.000 20.05.01
보조생식술재료 CCD Catheter 1 60,000 60,000 19.08.01

⑶ 약제비

약제비 표
항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항 최종변경일
코드 명칭 비용
645304361 카베토신 90,000 예방접종 19.08.01
653402050 베노스틴주 40,000 19.08.01
645202601 토프라민 50,000 수기료 포함 19.08.01
640006700 오마프원페리주 640mL(주사) 100,000 수기료 포함 19.08.01
653102550 말린다주(히알우로니다제)(주사) 220,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 20.01.01
655501921 가다실9가 230,000 예방접종 21.01.01
655500011 가다실4가 180,000 예방접종 21.04.01
650001880 써바릭스 150,000 예방접종 19.08.01
668900920 유박스비주(일반-성인용) 25,000 예방접종 21.01.01
670500050 풍진예방접종 25,000 예방접종 19.08.01
665900110 아다셀주 50,000 예방접종 19.08.01
650001960 부스트릭스(DTaP) 50,000 예방접종 19.08.01
670500860 인플루엔자4가백신 0.5ml 40,000 예방접종 19.08.01
670500860 인플루엔자4가백신 0.5ml 40,000 예방접종 19.08.01
698003430 세븐투에이치정(응급피임약) 30,000 20.01.01
647400010 경피용건조비씨지백신 65,000 예방접종 19.08.01
670400521 메리트디주 30,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
665900120 테트락심주 100,000 예빵접종 19.08.01
648902270 프리베나 13주(성인용) 150,000 예방접종 19.08.01
665900200 일본뇌염-생백신 70,000 예방접종 19.08.01
670500570 일본뇌염-사백신 60,000 예방접종 19.08.01
056400051 스카이바리셀라주 60,000 예방접종 19.08.01
650002750 하브릭스주 70,000 예방접종 19.08.01
655500030 로타텍액 100,000 예방접종 19.08.01
650002830 로타릭스 130,000 예방접종 19.08.01
665900190 메낙트라 150,000 예방접종 19.08.01
650003080 멘비오[(수막구균 A,C,W135,Y) 150,000 예방접종 19.08.01
668901890 유히브주(뇌수막염예방접종) 50,000 예방접종 20.01.01
661700300 오비드렐주250μg 50,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
645104343 대한엘아르기닌염산염주10% 50,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 19.08.01
659600201 에스트라디올-데포주10mg 10,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여 20.02.14
659600451 프로게스테론50mg 5,000 19.08.01
659600451 프로게스테론100mg 10,000 20.12.01
659600451 프로게스테론200mg 20,000 19.08.01
659600451 프로게스테론500mg 50,000 19.08.01
삐콤헥사주+아스코르빈산주 6,000 혼합주사 19.08.01
비타민주사 -레드팩키지 30,000 혼합주사 19.08.01
비타미주사-오렌지팩키지 30,000 혼합주사 19.08.01
비타민주사 -그린팩키지 30,000 혼합주사 19.08.01
비타민주사 -블루팩키지 40,000 혼합주사 19.08.01

⑷ 제증명수수료

제증명수수료 표
항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항 최종변경일
코드 명칭 구분 비용
PDZ010000 진단서 일반진단서 10,000 19.08.01
PDZ090007 확인서 진료확인서 3,000 19.08.01
PDZ060000 출생증명서 출생증명서 3,000 19.08.01
PDZ150000 입원사실증명서 입퇴원확인서 3,000 19.08.01
PDZ110101 진료기록사본 복사(1~5매) 1,000 19.08.01
PDZ110102 진료기록사본 복사(6매이상 1매당) 100 19.08.01
PDZ110004 진료기록영상 CD 5,000 19.08.01
PDZ160000 제증명서 사본 사본 1,000 19.08.01
PDZ060000 출생증명서 출생예정증명서 10,000 19.08.01
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